사례관리 : 효과적 서비스

전달을 위한 방법

-피부양노인 사례를 중심으로한 기법과 모델-

이   윤   로

미국 University of Texas - Austin 사회사업대학원 박사과정

성   규   탁

연세대학교 사회사업학과 교수

< 목         차 >

Ⅰ. 머리말

Ⅱ. 사례관리의 개념과 목적

Ⅲ. 사례관리자의 역할

Ⅳ. 사례관리의 구성요소

Ⅴ. 사례관리의 모델

Ⅵ. 사례관리 프로그램이 극복해야할 문제점

Ⅶ. 맺음말

Ⅰ. 머리말

노인인구가 증가하고 노령기간이 연장됨에 따라 이분들에게 “장기적 보호 서비스”를 전달할 필요성이 늘어나고 있다.  따라서 서비스전달을 책임맡은 사회복지기관들은 증대하는 노인들의 욕구 즉 경제적, 사회적 및 기능적 욕구를 어떻게 충족시키느냐하는 어려운 문제에 부딪치고 있으며 더욱이 부족한 인적 및 재정적 지원을 가지고 이를 해결해야 하는 벅찬 과제를 안고 있다.

대다수 가족들의 경우 성인자녀를 비롯한 가족들이 병약한 노부모를 장기적으로 보호부양하고 있다.  그러나 이러한 장기간에 걸쳐 어려운 부양을 계속한다는 것은 가족성원에게 상당한 부담이 될 수 있다.  그래서 부양자들은 흔히 정서적, 신체적 및 사회적 스트레스를 경험하게 된다.  (Brody, 1985;Cantor, 1983;George & Gwyther, 1986;Zarit, River, & Bach-Peterson, 1980). 그런데 이러한 스트레스가 장기적으로 누적이 되면, 부양자는 노인을 부양할 수 있는 능력을 상실하게 되며 결국에는 노인들에게도 해로운 결과를 가져다 줄 수 있다.

문제는 가족과 사회복지기관이 적절히 책임을 분담하여 효율적이며 효과적인 서비스를 제공할 수 있는 방법을 찾는 것이다.  그러나 대개의 노인과 가족들은 어떤 서비스가 그들에게 활용가능한지 잘 알지도 못하고 또 필요한 서비스에 연결되어지지도 못하고 있는 실정이다.  비록 필요한 서비스와 연결이 되더라도 대개의 서비스는 단편적이며 지속성이 없으며(성규탁, 1993:225-227)노인과 가족들의 중요한 문제를 해결해 주지 못하는 경우가 많다.

노인과 가족이 다차원적 욕구를 가지고 있는 반면, 이들은 필요로하는 다양한 서비스에 대한 정보 및 인식이 부족하고, 더욱이 서비스전달체계가 복잡하며, 서비스가 다양하지 못하고, 자원이 부족하여 결과적으로는 노인과 서비스가 적절히 연결되지 못하는 문제들이 흔히 발생한다.  이러한 문제들을 해결하는 유용한 사회사업적 방법으로서 사례관리(Case Management)가 활용되기 시작한 것이다.  이 논문에서는 노인을 위한 사례관리 방법을 실례를 통하여 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 사례관리의 개념과 목적

사례관리는 노인, 아동복지, 보건, 장애자 등을 포함한 다양한 고객들에게 효과적 서비스를 제공하려는 전략이요 방편이다.(Rothman, 1991) 사례관리는 다차원적 욕구를 가진 개인들의 기능과 안녕을 향상시키기 위하여 개발된 것으로 공식적 및 비공식적 지원과 활동을 조직하고 조정하며 유지하는 사회사업적 방법이라고 할 수 있다.(Moxley, 1989) 특히 이 방법은 비용이 많이 드는 입양기관을 탈피하여 가족과 이웃이 있는 지역사회세팅에서 연약한 또는 만성적 손상을 입은 노인들에게 광범위하고 지속적인 보호서비스를 제공하는 수단이다.(Goodman, 1987;Steinberg & Ca-

rter, 1983)

사례관리의 주요 목적은 비공식적 지원체계(가족, 친족, 친구 등)와 공식적 지원체계(국가 및 공공기관)가 보유하는 각종 자원을 통합하는 기능을 한다.(Moore, 1987;Nelson, 1982) 구체적으로 사회사업적 사례관리의 목적은 1)외부환경에 적응할 수 있는 노인의 잠재력을 최대화하고, 2)노인과 가족이 여러 서비스와 지원체계에 접근하여 이를 활용할 수 있는 방법을 습득하게 하며, 3)가족, 이웃, 친구 등 비공식적 지원체계가 노인을 보호할 수 있는 능력을 최대화시키고, 4)노인과 가족의 욕구를 충족시키는데 있어 공식적 도움체계의 능력을 최대화하는 역할들을 수행한다.(Moore, 1990)(사례관리의 일반론에 관하여서는 감만두 역「사례관리실천론」(홍익제)를 참고하기를 바란다).

Ⅲ. 사례관리자의 역할

위의 목적을 성취하기 위해 사례관리를 담당하는 사회사업가인 사례관리자는 다음과 같은 여러가지 역할들을 맡을 수 있는데, 서비스프로그램의 성질에 따라 특히 이중 한 두가지를 강조할 수 있다.

1. 조정자

사례관리자는 개인이나 그의 가족에게 직접 서비스를 제공하지는 않으며 주로 서비스전달상황을 파악하고 조정한다.  서비스셋팅(Setting)에 따라 사례관리자는 서비스를 정리하는 권한을 갖을 수 있고, 직접적으로 어떤 서비스를 통제할 수도 있다.(Stenlberg & Carter, 1993) 다음은 사례관리자의 조정자로서의 역할을 보여주는 사례이다.

사례 : 김씨는 매우 활동적이고 독립적인 생활을 해 왔으나 68세에 암에 걸리게 되었다.  김씨는 병원에 입원해 있기를 꺼려했으므로 딸의 집으로 거처를 옮겼다.  김씨를 담당하는 사례관리자는 김씨가 딸의 집에 가능한한 오래 머물수 있도록 하는 방향을 잡고 김씨가 필요로하는 여러가지 서비스를 입수하는 기관과 통로를 파악하고 서비스들을 조정하였다.  김씨는 두명의 의사와 연결되어졌는데 그중 한명은 가족주치의였고 한명은 암 전문의였다.  김씨가 고통을 더 느끼게 되자 사례관리자는 김씨를 약제사와 정규적으로 접촉할 수 있도록 하고 한편으로는 약제사가 김씨를 담당하는 의사들과 접촉하여 김씨가 필요로하는 약물에 관한 정보를 얻도록 조정해 주었다.  딸과 사위는 모두 직장을 가지고 있어 직장일과 가족일로 피로를 느끼게 되었으며 이를 해소해주기 위하여 가정부서비스를 주선해 주었다.  사례관리자는 김씨를 친구, 이웃, 자원봉사자들과 연결시켰고 또한 김씨 사망후에 대비해서 필요한 대책을 강구하기 시작했다.

2. 옹호자

흔히 노인을 위한 서비스전달에 필요한 자원이 전혀 없거나 어떤 노인에게는 이러한 자원이 제공되지 않는 경우가 있다.  그래서 사례관리자는 노인에게 적절하고 질이 좋은 서비스가 전달되는데 필수적인 지원을 하는데 힘써야 한다.(Ballew & Mink, 1986)

사례 : 올해 60세인 박씨는 만성적 알콜중독에 걸렸고 신체적 장애를 가지고 있다.  그는 동사무소를 통하여 공적부조를 받고 있으나 의료보호는 받고있지 않았다.  그는 돈을 잘 관리 못하고, 공적부조 서비스를 제때 급여받지 못하고 있었다.  동사무소에서는 박씨가 자신의 삶을 향상시키려는 의욕과 능력이 매우 부족하다고 판단을 했다.  사례관리자는 이러한 상황을 인식하고 동사무소를 방문하여 박씨가 공적부조 서비스를 계속받고 의료보호자격도 얻을 수 있도록 담당직원에게 박씨의 입장을 옹호했다.

3. 상담가

사례관리자는 노인과 그의 가족이 그들 자신의 문제와 욕구를 스스로 파악하고 인식하도록 돕고, 서비스의 질과 적합성을 판단하는 방법을 교육시키며, 노인부양에 대한 책임을 어느 정도 분담하도록 격려해 주어야 한다.(Downing, 1985)

사례 : 이씨는 63세이고 약간의 뇌손상을 입었다.  물리치료와 작업치료를 통해 이씨는 빠른 속도로 회복되었으나 그는 단지 기억상실증에 걸렸고 정신적으로 혼동될 때가 많았다.  이씨는 자신이 아프다는 제약점을 잘 모르고 차를 몰고 나가기를 좋아해 가족들은 걱정이 많았다.  이씨의 아내는 남편을 돌보는 것이 자신의 책임이라고 믿고 다른 사람으로부터 도움을 받기를 꺼렸다.  그녀는 남편의 병의 성격을 알고 있었지만, 남편의 행동에 때때로 너무 화가났고 이에 대해 죄책감을 가졌다.  그녀는 얼마 안가서 노인을 돌보는 일에 매우 지치게 되었다.  사례관리자는 상담을 통해 이씨 부인이 외부의 도움을 필요로 한다는 사실을 인정하도록 돕고, 어떤 서비스가 적절한지를 교육하며 이씨의 병에 대한 교육을 통해 그의 행동을 더욱 이해할 수 있게 하였으며, 기관서비스와 확대가족들의 방문을 조정해 주었다.

Ⅳ. 사례관리의 구성요소

사례관리는 일반적으로 다음과 같은 작업과정으로 이루어져 있다.

(1) 사전검사

(2) 고객의 문제상황 측정

(3) 보호계획수립

(4) 서비스 조정 및 구입

(5) 서비스 전달상황 모니터링(점검)

(6) 전달후의 고객상태 재측정<표1>

사례관리의 절차와 내용

<표 1>

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1. 사 전 심 사 : 노인 또는 가족이 기능적 및 제정적으로 서비스를 받을 자격이 있는지를 결정

한다.

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2. 측       정 : 노인의 욕구(의료적, 기능적, 사회적, 환경적 등 제정적)뿐만 아니라 노인이

활용할 수 있는 비공식적 부양망에 대한 정보를 수집한다.

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3. 보호계획작성 : 전달되어야 할 서비스와 그 빈도, 지속기간 및 목적을 구체화한다.  이 계획

은 노인과 가족 그리고 전문가와 협력하여 수립한다.

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4. 서비스의 조 :  보호계획에서 필요로하는 서비스들을 식별해서 이를 조정한다. 서비스제공자

정 및 구입     및 비용조달을 하는 담당자와 접촉하여 서비스수수료의 액수를 조정한다.

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5. 모 니 터 링 : 서비스가 계획된 바에 따라 전달되고 있는지 검토하고 노인의 상태에 따라 보

호계획을 수정한다.

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6. 재 측 정 : 서비스전달상황을 재평가한다.

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다음에 위와 같은 사례관리를 위한 6가지 작업단계들 하나하나에 대하여 좀 더 구체적으로 기술해 보고저 한다.

1. 사전심사(Screening/Intake)

이 단계에서는 노인의 문제가 무엇인지를 식별하고, 노인이 서비스를 받을 자격이 있는가를 판단한다.  아울러 노인의 재정적 능력도 평가한다.

기관의 고객접수 담당자들은 고객의 성명, 연령, 가족상태, 소득, 기타 사항을 참고로하여 노인의 서비스수혜자격을 결정한다.  노인과 가족에게 기관이 제공하는 서비스, 기관이 고객에게 요구하는 사항, 그리고 기관이 갖는 제한점에 대하여 설명을 해 준다.  그 기관에서 사례관리를 하는데 적절하다고 판단이 되지 않으면 그 사례를 다른 기관에 의뢰한다.  보통 다음의 기준에 따라 노인이 과연 사례관리를 필요로 하는가를 결정한다.

* 노인이 다차원적이고 복잡한 문제를 가지고 있는 경우 또는 노인이 이미 여러가지 각종 서비스를 받고 있는 경우

* 양로원이나 입원기관에 영구입소할 생각을 하는 경우

* 배우자나 성인자녀를 최근에 잃었을 경우

* 가족이나 친족 등 비공식적 도움체계가 노인의 욕구를 충족시키기에 부적절하여 갈등을 일으킬 경우

* 노인이 치매 등 질환으로 인해 다른 사람들에게 더 이상 부담을 줄 수 없는 경우

* 노인이 자기자신을 돌 볼 수 없거나 입원을 자주 하는 경우

2. 고객의 문제상황 측정

측정에서는 노인과 그 가족이 제시한 문제외에 신체적, 인지적, 사회적 및 정서적 욕구뿐만 아니라 제정적 및 환경적 욕구를 파악해야 한다.  또한 공식적 서비스제공자와 가족이나 친구와 같은 비공식적 서비스제공자로 부터 노인이 받을 수 있는 지원에 대하여 자세한 검토를 한다.  노인과 가족의 보호에 관련되었던 의사나 다른 전문가들로 부터 정보를 얻는다.  이 단계의 측정은 다음의 3차원으로 요약될 수 있다.

* 노인이 자신을 돌 볼 수 있는 능력과 서비스에 대한 욕구

* 노인의 사회적 지원망과 그 지원망이 노인의 욕구를 충족할 수 있는 정도

* 공식적 서비스제공자들과 그들이 노인의 욕구를 충족할 수 있는 정도

이러한 측정은 고도의 기술을 가진 전문가의 팀에 의해 수행되어지는 것이 바람직하다.  표준화된 도구를 사용하는 것 역시 중요하다.  종합적 측정을 위해서는 다음 사항들을 포함해야 한다.

* 건강문제

* 일상생활 활동(목욕, 쇼핑, 걷기 등)

* 인지적 기능(혼동, 기억장애, 방향감각 등)

* 심리적, 정서적 상태(우울, 노여움 등)

* 현재 활용되는 서비스

* 수입과 재산

* 비공식적 지원체계

* 현재 거주상태(어디에 누구와 함께)

* 의료보험

* 제정적 운영능력

* 학대의 증거

* 의사들과의 접촉상황(환자의 순응, 빈도, 접촉방식 등)

* 전체적 위급함

고객의 기능상태를 측정하는데 흔히 사용되는 조사도구를 다음에 소개하고저 한다.

노인의 기능상태를 측정하는 도구와 가족이 노인에게 보호를 전달할 때 느끼는 부담을 측정하는 도구를 소개한다.  <표2>의 도구는 Barthel의 자기보호지표(Self Care Index)를 줄인 것이다.  일상생활에 필요한 각각의 행동을 노인이 혼자서 할 수 있으면 괄호안에 있는 점수를 모두 주고, 도움을 필요로 하면 5점을 빼고 주되 70점 이하의 점수를 받으면 노인이 도움을 필요로 한다고 보는 것이다.  이 도구는 현재 미국의 노인병치료 프로그램에서 사용되고 있다.

Barthel지표 점수

<표 2>                                                            Barthel 지표점수

일    짜                       □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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식사하기(10)                             □        □        □        □         □

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의자에 앉거나 잠자리에 들기(15)          □        □        □        □         □

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혼자서 배변하기(5)                       □        □        □        □         □

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화장실 출입하기(10)                      □        □        □        □         □

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목욕하기(5)                              □        □        □        □         □

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평지 걷기(15)&                           □        □        □        □         □

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휠체어 운전하기(5)(합산)                 □        □        □        □         □

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계단 오르내리기(10)                      □        □        □        □         □

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옷입기(10)                               □        □        □        □         □

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배변 통제하기(10)                        □        □        □        □         □

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소변 통제하기(10)                        □        □        □        □         □

총점    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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논평 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

다음에는 보호자의 부담을 재는 도구인 보호수가지표(Cost of Index)(CCI)를 소개하였다.  노인을 보호하는 가족들과 함께 작업을 하는 사례관리자가 사용하는 도구로서 개발이 된 것이다.  이 도구는 노인을 부양함으로 인하여 부양자가 겪는 어려움들을 20개 항목들로 표현하는 것인데 각각의 항목들은 5가지 측면으로 묶을 수 있다.  즉 노인부양으로 인하여 부양자가 (1)개인적 및 사회적 제약을 받고(4,9,11,19번 항목), (2)신체적 및 정서적 문제를 가지게 되고(3,8,14,18 항목), (3)경제적 부담을 안게 되고(5.10,25,20번 항목), (4)보호의 도덕적 가치를 부정적으로 보게되고(1,6,13,17번 항목) 및 (5)노인을 불화의 원인으로 인지하는(2,7,12,16) 다섯가지 측면이다.

보호수가지표

<표 3>

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다음 항목들은 여러분이 노인에게 보호를 제공할 때 경험하는 또는 기대하는 사항을 지적하기 위한 것입니다.  노인을 위한 보호는 가족성원들에게 부담이 된다는 사실을 우리는 알고 있습니다.  다음 항목들에 대해서 솔직히 응답해 주심으로써 노인에게 보호를 제공하는 여러분에게 지원을 제공해 드릴 수가 있습니다.

옳다거나 틀렸다는 느낌을 갖지 마시고 솔직히 응답해 주십시오.  각 항목의 알맞은 번호에 동그라미 하여 주십시오.  여러분의 응답은 절대적으로 비밀이 보장됩니다.   모든 항목에 빠짐없이 응답해 주십시오.

전혀                 전전

옳지                 으로

않음                 옳음

1. 나의 노부모님이 원하는 심리적 욕구를 충족대 드린다해도 노력의     1     2     3     4

대가가 나온다고 생각지 않는다.

2. 나의 부모님은 과도하게 도움을 요구하는 분이라고 생각한다.         1     2     3     4

3. 나의 노부모님에 대한 보호가 내 가족의 또는 내 자신의 신체적       1     2     3     4

건강에 부정적인 영향을 미친다고 생각한다.

4. 나의 노부모님을 보호해드려야 하기 때문에 내자신의 시간을 충분     1     2     3     4

히 갖지 못한다고 생각한다.

5. 나의 노부모님을 보호해드려야 하기 때문에 다른 일에 쓰려했던       1     2     3     4

저축금을 쓰지 못하겠다.

6. 나의 노부모님의 신체적 건강욕구를 충족해 드린다해도 노력의 대     1     2     3     4

가가 안나올 것으로 본다.

7. 나의 노부모님은 나를 조정하려고 한다고 나는 생각한다.             1     2     3     4

8. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 내 식욕을 감소하는 요인이      1     2     3     4

된다고 생각한다.

9. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 가족관계에 긴장을 준다고       1     2     3     4

생각한다.

10. 내 가족과 나는 노부모님을 보호해야 하기 때문에 필요한 것을 포    1     2     3     4

기해야만 한다고 생각한다.

11. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 내 가정의 일상적 생활을 방    1     2     3     4

해한다고 생각한다.

12. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 내 가족과 내게 많은 화를 초   1     2     3     4

래한다고 생각한다.

13. 나의 노부모님의 일상생활 욕구를 충족해 드린다해도 노부모님의     1     2     3     4

노력의 대가가 나온다고 생각지 않는다.

14. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 나의 신체적 피로를 가져온다   1     2     3     4

고 생각한다.

15. 내가족과 나는 노부모님에 대한 보호비용때문에 아주 작은 과외적    1     2     3     4

지출도 할 여유가 없다고 생각한다.

16. 나의 노부모님은 불필요한 요구를 한다고 생각한다.                 1     2     3     4

17. 나의 노부모님의 교우관계에 대한 사회적 욕구를 충족해 드린다해도  1     2     3     4

노력의 대가가 나온다고 생각하지 않는다.

18. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 나를 불안하게 만든다고 생각   1     2     3     4

한다.

19. 나의 노부모님을 보호해 드리는 것이 우리집에 오는 내 친구가 가족  1     2     3     4

의 친구들에게 지장이 된다고 생각한다.

20. 나의 노부모님을 보호해 드리는 데는 너무 비용이 많이든다고 생각   1     2     3     4

한다.

* Jordan I.Kosberg, 1984

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총합이 20점이면 부담이 적음을 뜻하고 80점이면 극도의 부담을 뜻한다.  이 조사도구의 장점은 부담의 구체적 차원을 잴 수 있는 것이다.  각 5차원의 점수를 가지고 구체적 문제영역을 파악할 수 있다.  사례관리자는 부양자가 문제라고 지적한 영역에 대해서 부양자들과 함께 토의하고 상담할 수 있다.(Kosberg & Cairl, 1986)

3. 보호계획

측정을 통해서 얻은 자료를 바탕으로 사례관리자는 적절한 서비스의 유형, 보호에 필요한 시간, 그리고 지역사회기관과 가족구성원이 취할 역할들을 구체화하는 계획을 수립한다.  적절한 보호를 위한 계획은 사례관리의 핵심이 되기 때문에 그 계획에 대하여 잘 알고 있어야 한다.  노인을 위해서 장기간 보호서비스를 제공하는 사례를 관리하는 경우, 일반적으로 다음과 같은 기본원칙을 지켜야한다.(Schneider, 1988)

1) 보호계획은 노인의 기능을 포괄적으로 측정한 결과를 바탕으로 수립한다.

2) 고객과 보호자를 계획과정에 참여시킨다.

3) 구체적 보호기간을 정한다.

4) 공식적 서비스와 비공식적 서비스를 모두 계획한다.

5) 비용을 의식하고 있어야 한다.

6) 보고서를 꼭 작성한다.

다음은 완벽한 보호계획을 세우는 과정이다.

1) 포괄적으로 문제의 목록을 작성한다.

2) 다루어져야할 문제 하나하나를 어떠한 상태로 병행할 것인가를 정한다.

3) 바람직한 결과를 성취하기 위해 필요한 도움의 형태를 파악한다.

4) 도움을 제공하는 제공자와 서비스의 목록을 정한다.

5) 제공될 각 서비스의 약을 기록한다.

6) 서비스비용을 지불해줄 기관이나 단체를 기록하고 구체적 기간동안 서비스를 제공하는데 소요되는 비용을 계산한다.

7) 고객과 보호자가 합의한 바를 기록한다.

4. 서비스조정

서비스를 조정하는 작업은 보호계획수립 단게에서 필요하다고 판단한 서비스들을 배열, 정리하여, 서비스 제공자들로 부터 서비스를(서비스 수수료 지불을 약속하여) 구입하고 노인과 보호자를 구입된 서비스와 연결시켜 주는 것이다.

5. 모니터링

모니터링(점검)의 목적은 서비스가 적절한가, 서비스의 질이 높은가, 노인의 욕구를 충족하고 있는가를 평가하는 것이다.  노인과 그 가족에게 전화로 서비스전달상태를 점검하거나 또는 직접 만나서 점검한다.

6. 재측정

재측정은 노인의 상황과 기능이 처음에 세운 보호계획의 목적과 비교해서 서비스전달후 차이 또는 변화가 발생하였는지를 판정하기 위해 노인의 상태를 다시 측정하는 과업을 말한다.

다음에는 사례관리의 한 실례를 소개한다.

올해 65세인 김씨부인은 중풍으로 인해 언어소통에 불편을 겪게 되었고 집안 가사일을 돌 볼 수 없게 되었다.  오른손은 부분적으로 마비가 되었다.

72세인 김씨 역시 연로하여 부인이 병원에서 퇴원한 후 부인을 돌보는 것이 힘들게 되었다.

딸이 한명 있었지만 딸 역시 시부모와 시동생들과 함께 살고 있었으므로 딸에게 의존하기가 어려웠다.  그래서 김씨 부부는 퇴원후에 가정에 남아있기가 힘들게 되어 노인을 위한 요양원에 입주 할 계획을 하고 있었다.  그러다가 간호사의 의뢰로 사례관리자에게 연결되어 김씨부부는 가정에 머물수 있도록 하는 서비스를 받게 된 것이다.

김씨 부인은 오른손의 기능을 회복하도록 하는 물리치료를 계속 받았고 대화능력을 높이기 위해 언어치료사와도 연결되었다.  김씨부인과 물리치료사 및 언어치료사와의 접촉을 일주일에 각 3회로 정해졌다.  김씨가 음식을 만들수 없었으므로 도시락 대리점과 가정부 서비스를 연결해 음식을 조달했다.  딸과 상담한 후 딸이 일주일에 한번씩 세탁과 쇼핑을 위해 김씨부부을 방문토록 했다.

사회적 고립을 피하기 위해 노인복지관의 자원봉사자와 노인친구들이 김씨부부의 말벗이 될 수 있도록 연결시켜, 그들의 방문날짜와 시간을 정해주었다.  2달후 딸이 서울에서 대전까지 잦은 왕복으로 인해 피부가 누적됨으로써 김씨부부와 딸의 동의하에 2주간의 휴가를 주었다.  대신 2주동안에는 가정부 서비스를 추가했다.  사례관리자는 2주일에 한번씩 김씨부부와 접촉하여 김씨부인의 상태를 조사했다.  3개월후 김씨부인이 어느정도 가사일을 돌 볼 수 있을 정도로 회복이 됨에 따라 식사 및 가정부 서비스의 빈도를 반으로 줄였고 딸의 방문도 2주일에 한번으로 줄였다.  치료사들과의 상담후 물리치료와 언어치료의 빈도를 다시 조절했다.

그후 1개월 후 김씨부인이 거의 회복됨에 따라 김씨부인과 가족과의 동의하에 김씨부인에 대한 사례관리를 종결했다.  비용은 의료보험과 노인의 연금 그리고 딸의 보조로 충당되었다.  종료후 사례관리를 평가한 결과, 처음에는 노인들이 사례관리를 매우 번거로운 것으로 인식했으나 입원해 있는 경우보다 휠씬 만족스럽다고 결론지었고 비용도 적게 들었음이 나타났다.

Ⅴ. 사례관리의 모델

서비스전달방법에 따라 여러 모델들이 있다.  여기서는 5가지의 대표적 모델을 소개하고자 한다.  필자들은 여러 문헌에 소개된 모델들을 종합해 보았다.  다음에 소개하는 모델 1,2,3은 사례관리서비스가 기관이나 가족으로 부터 제공될 수 있음을 가정하고 있으며 모델 4,5는 필요한 서비스가 존재하지 않는 상황을 가정한 것이다.

1. 중계모델(The Broker Care Management System)

사례관리자는 노인의 보호를 위해 필요한 여러가지 서비스를 통합, 조정하는 역할을 하지만, 직접 서비스를 제공하지는 않는다.  즉 필요한 서비스를 중계만 해주는 것이다.  여러 차례에 걸쳐 노인의 상황이 측정(평가)되어지는데 이 모든 측정이 노인 또는 보호자와 계약에 의해서 진행된다.

이 모델의 대표적 예는 미국의 경우 민간의 사례관리기관이다.  민간 사례관리기관은 수수료를 받고 사례관리를 하는 기관을 말한다.  민간사례관리는 정부기관에서 제공하는 서비스 이외에 서비스를 찾는 노인들이나 정부자금으로 운영되는 프로그램의 혜택을 받을 자격이 없는 노인들을 위해서 주로 행해진다.

기능적 장애를 가진 노인들에게 제공되는 도움의 약 80%는 가족에 의해서 제공된다.  그래서 사례관리자는 노인의 가족이 사용할 수 있는 공식적 서비스를 파악하여 정리해주고 조정해 주며, 가족은 서비스에 대한 정보를 수집하고 서비스에 접근하는 방법을 배움으로써 이익을 얻게 된다.

2. 판매모델(Vendor Care Management System)

중계모델에서는 사례관리자가 서비스를 정리하고 중계만 해주는 반면, 이번에 소개되는 판매모델에서는 사례관리기관이 고객에게 직접 서비스를 제공한다(고객에게 판매계액을 통해 자체기관의 서비스를 제공하거나 자체자금으로 다른 기관의 서비스를 구입하여 제공함).  이 모델의 예는 미국의 경우 민간회사와 보험회사의 사례관리자들, 그리고 Social and Health Maintenance Orga-

nizations (SHMO)와 Community Options Program(COP)등이 포함된다.

위의 SHMO는 주로 병원에서 취급하는 급성치료 및 지역사회를 기반으로 하는 서비스들을 모두 제공한다.  현재 시범단계에 있는 SHMO는 의료보험(Medicare)당국으로부터 매달 환자수에 따라 자금을 받고, 건강한 노인이나 연약한 노인 모두에게 서비스를 제공하고 있다.  또한 노인들 자신들도 매달 소량의 요금을 지불한다.  그리고 COP프로그램은 기관보호 대신에 지역사회를 셋팅으로 하는 장기보호를 하고 있다.  사례관리자들은 주로 자신이 확보하고 있는 서비스를 제공하고 일정한도 비용내에서 타기관의 서비스를 추가적으로 구입할 수 있다.

일반 보험회사가 주관하는 사례관리체계는 그들의 사례관리자들에게 질이 좋고 값이 싼 서비스를 구입하도록 세금을 제공하여 서비스를 확보해 놓는다.  이 사례관리방식은 급속도로 보급되고 있는데, 보험회사가 지불해야 하는 높은 의료비를 절감하는데 도움이 되기 때문이다(병원에 입원해 있는 경우 의료비가 매우 많이 드나 퇴원해서 사례관리를 받게되면 지역사회에서 서비스를 받을 수 있어 비용이 휠씬 적게 든다).  그래서 보험회사들은 사례관리를 철저히 받지 않은 치료케이스에 대해서는 보험료를 지불하지 않겠다는 강경한 입장을 취하고 있다.

3. 통합된 중계판매 모델(The Integrhated Broker-Vender Model)

사례관리기관은 제한된 수의 서비스를 제공하고 나머지는 외부기관과 협력해서 조정한다.  주로 급성치료에 중점을 둔다.  이 모델의 대표적 예는 병원을 기반으로 하는 사례관리이다.  미국에서는 병원들이 사례관리체계를 개발해 왔는데, 병원에서는 환자에게 급성치료만을 제공하고 퇴원을 시켜 가정과 지역사회에서 계속 보호를 받게하기 위한 것이다.

환자가 병원에 입원해 있을 경우 비용이 많이 들기 때문이다.  물리치료나 기타 병원에서 제공하는 서비스는 계속 제공되지만 의료보험으로 충당되지 않는 추가적 서비스들 즉, 가정부 서비스나 지역사회기관 서비스들은 병원에서 직접 제공하지 않고, 병원의 사례관리자가 지역사회기관들의 협력하에 그들의 서비스를 조정하여 제공한다.  병원 외부의 서비스는 병원사례관리자가 단지 중계하여 주는 것이므로 병원에서 비용을 직접 관리하지는 않는다.  이 모델을 적용할 경우 환자들의 장기적 보호를 하는데 필요한 ‘포괄적 서비스들’을 병원이 잘 조정하여 제공하여야만 한다.

4. 자원개발 모델(Resource Development Model)

이 모델은 장기보호서비스가 마련되어 있지 않아 개발되어야만 하는 경우에 적용된다.  사례관리자는 서비스전달을 위해 필요한 자원을 파악하고, 그 자원을 확보하는데 있어 도움이 될 요소와 장애가 될 요소를 가려내어 재원확보를 위한 계획을 세워야 한다.  그리고 상당히 유용한 비공식적 서비스전달체계에 대하여 비상한 관심을 가져야 하며 이에대한 세밀한 분석을 할 필요가 있다.  이 모델의 한 예로서 의료전달체계가 미비한 농촌지역에서 장기보호서비스를 개발하려고 하는 군이나 읍의 보건기관을 들 수 있다.  이 경우 필요한 서비스가 존재하지 않는 이유로서 문화적 신념, 정치적 영향력의 부족 등 조건들에 대한 이해를 할 필요가 있다.

5. 조직의 변화 모델(Organizational Change Model)

이 모델은 흔히 자원개발모델과 중첩된다.  사례관리자는, 장기보호서비스가 현재 가능하지는 않지만, 현존하는 기관이 제공하고 있는 서비스들을 약간 변화시키거나 보충하여 장기적 서비스로 전환할 수 있다고 가정한다.

사례관리자는 1)장기적 보호서비스를 제공하는데 필요한 서비스들이 무엇인가를 조사한 다음, 이를 기반으로 현기관을 어떻게 변화시킬지 목표를 정하고, 2)현기관의 내부 강점과 약점을 파악한 다음, 3)서비스전달조직이 변화되어야 하는 이유와 목적을 설정하고, 4)기관을 변화시킴으로써 얻게 될 이득을 나타낼만한 자료를 확보하며, 5)의도된 변화를 수행하기 위한 전략계획을 세운다.  이 모델은 특별히 사례관리자가 새로운 서비스의 비용을 만회 할 수 있다고 보장할 때 효과적이다.

이 모델의 한 예는 증가하는 AIDS환자들에 관심을 갖는 호스피스(Hospice)프로그램이 될 것이다.  이 기관의 사례관리자가 AIDS환자들을 위해 새로운 서비스가 필요하고, 이러한 서비스를 시작하는데에는 기관간부들의 태도변화(예 : 환자의 생명연장 조치보다는 고통통제로의 전환, 보호자들의 훈련 등)가 요청된다는 것을 인정한다면 이 모델을 활용할 수 있다.

Ⅵ. 사례관리 프로그램이 극복해야할 문제점

사례관리는 외부적으로는 고객과 지역사회의 서비스제공자를 연결시키는 기능을 하며 내부적으로는 요원들이 고도의 질적인 서비스를 제공하도록 유도하는 작용을 한다.  다음 네가지 사항들도 모두 고도의 질적 서비스를 전달하기 위해 필요한 것들이다.  이 사항들은 미국 사례관리담당자들이 실제적으로 다루고 있는 것이므로 우리도 이를 우리 작업셋팅에 적용하는 시도를 해 볼 수 있다고 본다.

1. 사례관리의 규정

미국에서는 노인에게 제공하는 서비스를 명확히 규정해 놓지 않으면 치료비나 수수료를 부담하는 보험회사나 사회복지기관이 사례기관을 하는데 소요되는 비용을 지불해 주지를 않는다.  사례관리의 핵심요소인 접수, 측정, 보호계획, 서비스 조정, 모니터링 같은 작업은 대부분의 기관들이 실시하고 있으나 각 기관이 이들 작업을 수행하는 방식을 같지 않을 수 있다.

한 기관의 측정 방식은 단지 한두시간이 소요될 수 있겠지만 다른 기관의 방식은 하루가 걸릴 수도 있다.  이렇게 일치성이 부족하므로 소비자/환자가 질높은 사례관리서비스를 선택하기가 어렵다.  이런 문제를 해소하기 위하여 미국 정부기관에서는 사례관리기준을 개발하였다.  이 기준은 소비자들과 보험회사 그리고 의료보호 프로그램들이 사례관리과정을 이해하고 평가하는 지침으로 사용되고 있다.  우리나라에서도 사례관리를 실시하는 경우 우리사정에 알맞는 이러한 기준을 개발해야 될 것으로 본다.

2. 전문가들의 훈련

노인의 문제를 측정하고 보호계획을 세울때는 노인의 상황에 적합한 최선의 해결책에 도달하기 위해 조심스럽게 임상적 판단을 하고 빈틈없는 제정계획을 세워야 한다.  사례관리자는 노인의 삶을 보존하고 노인의 문제에 대한 노인과 가족을 교육시켜야 한다.  그리고 서비스의 질을 높이고 효율성을 증대시켜야 한다.  이런 여러가지 과업을 달성하기 위해 사례관리자는 전문적인 훈련을 받아야 하며 지역사회에서 입수할 수 있는 자원에 대해 잘 알고 있어야 한다.  우리는 다양하고 복잡한 문제를 가진 노인을 다루는데 있어서 경험이 많고 잘 훈련된 W'er를 사용하지 않으면 장기적으로 역효과를 볼 수 있다는 사실을 알아야 한다.

3. 질높은 서비스 제공자와 파악

장기보호서비스를 위한 자금을 제공하는 보험회사나 정부의 사회복지담당기관은 구체적인 지침과 자격 및 서비스질의 기준을 가지고 있다.  예를 들어 미국의 연방자금을 사용하기 위해서는

Medicare(의료보험)관리공단이 인준한 의료보험규정을 따라야 한다.  사례관리자가 직면하는 자금을 확보하고 있지 않을때 어떻게 질높은 서비스를 제공할 수 있는가 하는 것이다.

그러므로 최근 미국에서는 사례관리자가 장기보호서비스를 계획할 때 노인의 가족을 중심으로 하는 비공식적 지원망의 지원을 최대한으로 확보하여 이런 경우에 대비하려고 노력하고 있다.  기관과 가족이 동반자가 되어 책임을 공유하는 방향을 취하고 있는 것이다.

4. 효율적 서비스의 제공

사례관리 프로그램에 대해서 다음과 같은 질문을 흔히 한다.  사례관리를 함으로써 과연 환자들에게 비용이 덜드는 장기보호서비스를 병원이 아닌 지역사회기관을 통하여 제공할 수 있을까?  사례관리를 함으로써 장기보호사업의 비용을 절감시켰다는 구체적증거가 나온 사례가 있다.  사례관리는 효과적이면서도 비용면에서 효율적이도록 노력해야 한다.

Ⅶ. 맺음말

위에서 사례관리의 개념과 목적, 구성요소, 모델, 문제점 등을 살펴보았다.  사례관리의 핵심은 측정 및 보호계획을 세울 때 노인을 위한 지원망을 개발 및 강화하고 자원을 할당하는 권위를 행사하는데 있다고 할 수 있다.

사례관리는 산업화와 도시화로 인한 인간의 복잡한 욕구와 문제 그리고 다양하고 복잡한 사회서비스 체계의 성장에 대응할 수 있는 유용한 전략으로 부상하였고, 미국의 경우 거의 20년 동안 노인에게 장기적 서비스를 효과적으로 전달하는데 중요한 역할을 해왔다.

노인의 문제가 단순하고 한가지 개입방식으로 해결될 수 있다면 사례관리는 필요치 않을 것이다.  그러나 대부분의 노인문제는 복합적이고 만성적이며, 이런 노인욕구의 복합성은 서비스체계의 복잡성으로 인해 더욱 가중된다.  이에대해 사례관리는 효과적이며 높은 질의 서비스를 확보하는 중요한 방편이 될 수 있다.

사례관리는 노인을 위한 장기보호를 하는데 있어 외부의 공식적 지원체계와 가족을 중심으로 하는 비공식적 지원체계를 조화시키는 수단이 될 수 있다.  사례관리자는 노인보호를 위해 가족이 지원할 수 있는 수준을 파악하여 가족을 외부의 공식적 지위체계와 통합시킴으로써 가족의 책임을 다하게 하면서 가족을 통합시키고, 노인의 만족을 증대하며, 나아가 서비스기관의 책임성을 증대하고 보호에 소요되는 비용을 절감할 수 있다.

우리나라에서는 아직 이 사례관리모델이 연구되거나 개발되지 못한 단계에 있기 때문에 이 모델의 소개가 일시적이거나 단순한 제안으로 보여질 수 있으나, 전체적으로 통합된 서비스전달체계를 이룩하는 것이 현재는 어려울 지라도 조직적 차원에서 점진적으로 서비스를 조정해 가는 것이 필요하다고 본다.  앞으로 우리나라의 실정에 맞는 사례관리의 기준과 질높은 서비스의 확보방안이 개발되기를 바란다.